Διαδικασίες ελέγχου της Medicare

Από τον Οκτώβριο του 2009 μέχρι τον Μάρτιο του 2013, το πρόγραμμα ελέγχου Medicare Recovery Audit βρήκε περισσότερα από 4, 5 δισεκατομμύρια δολάρια σε υπερπληρωμές και 333, 6 εκατομμύρια δολάρια σε υποπληρωμές προς τους παρόχους υπηρεσιών υγείας. Τα ασυνήθιστα μοτίβα χρέωσης για νοσοκομειακές και ιατρικές υπηρεσίες είναι αυτό που συνήθως προτρέπει έναν έλεγχο. Στη συνέχεια, οι ελεγκτές ελέγχουν τα αρχεία χρέωσης του παροχέα υγείας για να βεβαιωθείτε ότι η υπηρεσία ήταν απαραίτητη και σωστά κωδικοποιημένη. Οι κωδικοί τιμολόγησης της Medicare περιγράφουν μεμονωμένες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης για σκοπούς χρέωσης.

Εργολάβοι ελέγχου σε τέσσερις περιφέρειες

Το πρόγραμμα ελέγχου των Κέντρων Medicare και Medicaid διαχειρίζεται ένας ανάδοχος ελέγχου ανάκτησης σε κάθε μία από τις τέσσερις περιοχές των Ηνωμένων Πολιτειών. Οι καρδιαγγειακές επεμβάσεις αποτελούσαν το μερίδιο του λέοντος που διασκορπίστηκε παντού εκτός από τη δυτική περιοχή από το 2013. Εκεί, ο τόπος των κωδικοποιητικών λαθών ήταν οι νοσοκομειακές διαδικασίες που τιμολογήθηκαν ως διαμονή σε νοσοκομείο όταν χρειάστηκαν λιγότερο από 24 ώρες στο νοσοκομείο. Το τρομακτικό μέρος του προγράμματος για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης είναι ότι όταν αποτυγχάνουν, οι ελεγκτές κερδίζουν: οι ελεγκτές καταβάλλονται σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης.

Αναζητώντας λάθη στην ιατρική τιμολόγηση

Ο ανάδοχος του ελέγχου ανάκτησης αρχίζει με την ανάλυση των ηλεκτρονικών αρχείων του πάροχου που χρεώνεται μέχρι τρία χρόνια στο παρελθόν. Όταν ο ελεγκτής εντοπίζει μια στατιστική απόκλιση μεταξύ παρόχων ή ένα ύποπτο πρότυπο τιμολόγησης, όπως ένας μεγάλος αριθμός κωδίκων κορυφαίας δυσκολίας, ειδοποιεί τα Κέντρα για τα Medicare και Medicaid Services (CMS) και εξηγεί γιατί και πώς θέλει να κάνει έναν έλεγχο . Το CMS μπορεί να στείλει έναν από τους δικούς του ελεγκτές για να βοηθήσει. Ένας έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει απλώς την αποστολή μιας επιστολής στον πάροχο ζητώντας αντίγραφα των ιατρικών αρχείων για να υποστηρίξει την κωδικοποίηση μιας χούφτας των λαμπερών λογαριασμών. Εναλλακτικά, ο ελεγκτής μπορεί να πραγματοποιήσει επίσκεψη σε σύντομο χρονικό διάστημα, ενδεχομένως ενημερώνοντας τον πάροχο μέσω φαξ την προηγούμενη ημέρα.

Οι ελεγκτές εκτιμούν τα λάθη χρέωσης

Ο πάροχος έχει 45 ημέρες για να λάβει αντίγραφα των απαιτούμενων εγγράφων (ή αίτηση για παράταση) στα χέρια του ελεγκτή. Ο ελεγκτής έχει 60 ημέρες για να αναθεωρήσει τα αρχεία. Τα προβλήματα εμπίπτουν σε τέσσερις κατηγορίες: ανεπαρκής τεκμηρίωση, μη τεκμηρίωση, ιατρικές περιττές θεραπείες και συνολική λανθασμένη κωδικοποίηση. Μπορεί να υπάρχουν απλά παλιά διοικητικά λάθη, όπως οι διπλές χρεώσεις και οι πληρωμές βάσει εσφαλμένων ή παρωχημένων χρεώσεων αμοιβών. Στη συνέχεια, ο ελεγκτής στέλνει στον πάροχο επιστολή που συνοψίζει τα ευρήματά του και, για τις υπερβολικές χρεώσεις, αίτημα για ανάκτηση - επιστροφή των υπερβολικών επιβαρύνσεων στη Medicare.

Πρώτη, δεύτερη και τρίτη προσφυγή

Εκτός από την απλή πληρωμή, ο πάροχος μπορεί να στείλει στον ελεγκτή αντίγραφο της δήλωσης εντός 15 ημερών από την ημερομηνία αποστολής της επιστολής ζήτησης. Ο πάροχος μπορεί επίσης να ασκήσει έφεση. Ένας ανεξάρτητος εργολάβος εξετάζει την προσφυγή και απαντά με πλήρη ή μερική αναστροφή ή πλήρη επιβεβαίωση των αποφάσεων της ζήτησης επιστολής. Ο ελεγκτής αποστέλλει μια αναθεωρημένη επιστολή ζήτησης, εάν χρειάζεται. Εντός 60 ημερών από την ημερομηνία αποστολής της επιστολής, ο πάροχος μπορεί να ζητήσει επανεξέταση δευτέρου επιπέδου, το οποίο αντιμετωπίζεται σαν το πρώτο. Μια προσφυγή τρίτου βαθμού προβαίνει σε δικαστή διοικητικού δικαίου, το Συμβούλιο προσφυγών Medicare ή ομοσπονδιακό δικαστήριο. Το CMS αναφέρει ότι μόνο το 2, 4% των απαιτήσεων που εισπράχθηκαν κατά το οικονομικό έτος 2010 ακυρώθηκαν κατόπιν προσφυγής.